实习鉴定表格参考
学院实习信息反馈表
系部名称： 专业： 班级： 组别：
人数： 实习性质： 指导教师：
实习起止日期： 年 月 日至 年 月 日 实习基地（实习单位）名称：
填表说明
1、实习单位按实习准备、组织管理、实施过程的具体情况，在左栏诸项中划勾进行评议。
2、欢迎对我校实习情况提出宝贵意见及建议。
3、此表一式三份，实习完毕后，由带队老师带回或由实习单位直接邮寄，由系部签署处理意见后 ，交教务处一份，另系部、教研室各保留一份。
项 目 条 款 实习单位评议情况
实习指导书的质量
1、针对性如何 好、较好、一般、差 注：
2、是否适应当前专业发展 是（较好、一般）、否
3、能否体现理论与实践结合 能（较好、一般）、否
学生实习情况与质量
1、能否完成安排工作 能、否
2、完成效果如何 好、较好、一般、差
3、完成岗位工作的质量如何 好、较好、一般、差
学生实习态度及纪律
1、实习中认真刻苦情况 好、较好、一般、差
2、遵守厂规、厂纪情况 好、较好、一般、差
3、是否听从岗位安排 是（全部、部分）、否
4、深入生产第一线情况 全部、部分、无
5、向师傅虚心请教情况 经常、较少、无
6、有无迟到、早退或旷工情况 多、较多、偶尔、无
学生能力素质
1、独立发现、解决问题的能力情况 好、较好、一般、差
2、创新性和开拓性如何 好、较好、一般、差
教师指导工作情况
1、指导工作细致与否 好、较好、一般、差
2、工作责任心情况 好、较好、一般、差
3、指导能力与方式 好、较好、一般、差
实习组织管理工作
1、准备情况如何 好、较好、一般、差
2、安全防护工作如何 好、较好、一般、差
3、组织安排是否科学有序 好、较好、一般、差
4、管理工作如何 好、较好、一般、差
5、是否按实习计划安排进度 是、否
实习基地（单位）其他意见及建议、改进措施：
实习单位代表签字：
（ 公 章 ） 年 月 日
系部处理意见：
负责人签字：
（ 公 章 ） 年 月 日
实习学生签名：
年 月 日
实习鉴定表
